Frau Meier war immer eine sehr fröhliche und selbstständige Person, bevor die Diagnose kam: Alzheimer. Und irgendwann schaffte es ihre vielbeschäftigte Tochter einfach nicht mehr, sich um ihre Mutter zu kümmern. Auch die Pflegenden, die der Tochter zuweilen unter die Arme griffen, konnten das Drama nicht abwenden. Frau Meier ist nun im Pflegeheim untergebracht und mehr oder weniger verstummt. Wieso eigentlich?
Die an sich tragische Geschichte von Frau Meier dient hier als Aufhänger für die Frage, wie eine Fallbesprechung im methodischen Sinne aussehen kann. Der Versuch, Fallbesprechungen zu systematisieren und nach analytischen Kategorien zu bearbeiten, wird in diesem auf zwei Teile angelegten Beiträgen bewusst mit einem Fallbeispiel kontrastiert, das zunächst ein Rätsel aufgibt. Wie kann es sein, dass Frau Meier nicht mehr reden möchte, nachdem sie doch in ihrem Leben vor der Alzheimer-Diagnose immer so ein fröhlicher und selbstständiger Mensch gewesen ist? In einer ersten Annäherung zum Thema Fallbesprechungen in der Pflege, habe ich mir die Frage gestellt, inwieweit Fallbesprechungen unglücklich machen können.
Was wir in einer Fallbesprechung über einen Patienten denken, fühlen, spüren, muss sich in keinster Weise mit dessen eigener Wahrnehmung decken. Auch was wir glauben, unternehmen zu müssen, wenn eine Frau wie Frau Meier plötzlich verstummt, muss keineswegs zur Lösung des Problems führen, dass Frau Meier an sich nicht mehr redet. Vielleicht möchte sie ja gar nicht mehr reden, auch wenn viele Pflegende sich das wahrscheinlich in dieser Situation überhaupt nicht vorstellen können …
Systemisch gesprochen leitet sich daraus die Erkenntnis ab, dass die an der Kommunikation beteiligten Menschen mit dem, was sie denken, fühlen, spüren, zwar auf die Kommunikation mit Frau Meier Einfluss nehmen, sie aber keineswegs direkt bestimmen können. Die psychischen Vorgänge, die sich in einer Person abspielen, sind nämlich an sich für Außenstehende mehr oder weniger intransparent: eine Black Box. Das wird besonders deutlich, wenn wir alltägliche Kommunikationssituationen einmal ausblenden, und uns stattdessen mit der Kommunikation mit Menschen mit Demenz wie eben Frau Meier im Rahmen einer Fallbesprechung beschäftigen. Der Austausch zwischen Käufer und Verkäufer im Schuhgeschäft vermittelt nur den Eindruck, als ob Kommunikation immer zielorientiert verlaufen würde: “Ich möchte diese Schuhe da vorne. Hier, bitte schön!”. Bei Menschen mit herausfordernden Verhaltensweisen wie Aggression, Apathie, Schreien, Rufen, ständiges Umherirren und hochnervöses Verhalten, wird die Suggestion von Zielorientierung und einfacher Lösbarkeit offensichtlich.
Diese Erkenntnis ist unbedingt zu bedenken, wenn man Fallbesprechungen auf systematische Weise betreiben möchte. Der Versuch, auf analytische Weise ein verzwicktes Verhaltensproblem zu lösen, kann dementsprechend kolossal scheitern, wenn man glaubt, dass alle Widersprüche analytisch auflösbar wären. Die Systemtheorie kann uns dabei helfen, dieses Dilemma besser zu begreifen. Wir werden in diesem Beitrag aber noch sehen, dass sich analytisches, humorvolles, aufgeschlossenes und empathisches Denken keineswegs gegenseitig ausschließen müssen, solange man bereit ist, mit offensichtlichen Widersprüchen zu arbeiten (und zu leben).
Warum will Frau Meier bloß nicht mehr reden?
Es könnte zum Beispiel sein, dass Frau Meier sich von der Zuwendung der Pflegenden, die an sich helfen wollen, erdrückt fühlt. Aus der an sich guten Absicht der Pflegenden, Frau Meier “nur helfen zu wollen”, kann ein “Teufelskreis” entstehen, wenn die Pflegenden ideologisch an ihrem “nur helfen wollen” festhalten, insbesondere dann, wenn Frau Meier längst verstummt ist.
Unter “Ideologie” verstehen wir aus dem Griechischen abgeleitet, eine Weltanschauung, die einen hohen Anspruch auf Wahrheit legt. Das dient hier keineswegs der Belehrung; es ist eben nur wichtig, die Bedeutung dieses Begriffs wirklich zu kennen. Wenn Menschen, die professionell helfen, zu starrsinnig an ihrem Anspruch festhalten – im Sinne eines Dogmas –, kann daraus wie in meiner Zeichnung angedeutet, ein echtes Drama entstehen. Es wird etwa Hilfe zunehmend mit Nachdruck angeboten, während Frau Meier, die an Alzheimer erkrankt ist, diese Zuwendung immer mehr als “Gefühlsterror” empfindet: degradiert, geschulmeistert, bedrängt, bedroht.
Den “Teufelskreis” findet man übrigens bei dem Kommunikationspsychologen Friedemann Schulz von Thun. Er hat zu dem möglichen “Teufelskreis” in der Pflege von Personen mit Demenz auch einen Beitrag verfasst, der online frei abrufbar ist. Hier der Link dazu: http://www.schulz-von-thun.de/files/kommunikation_und_heimap-spiele_lang-1.pdf.
Warum Frau Meier zunehmend verzweifelt ist: Beispiel für einen Teufelskreis in der Pflege
Die mögliche Auflösung für das Drama von Frau Meier ist nur eine denkbare Variante. Fallbesprechungen sind komplex. Sie beziehen sich nicht nur auf Personen, deren problemtisches Verhalten durchaus auch rätselhafte Züge aufweisen kann, sondern ebenso auf eine Umwelt, deren Komplexität die Rätselhaftigkeit einer Person und deren Verhalten noch weitaus übersteigt. Zu dieser Umwelt gehören beispielsweise einzelne Organisationen, in denen man arbeitet, Familien und solche Versorgungssysteme, die neben den Demenzbetroffenen, den pflegenden Angehörigen und den professionell Pflegenden, Ärzten und Psychologen/Psychiater auch mobile Pflegedienste, Pflegeheime und Krankenhäuser umfassen. Die Liste ist lang …
Präsentation eines Falls in der Klärungsphase
Bevor ein Fall überhaupt von einem Fallbringer präsentiert und möglicherweise von einem Moderator begleitet wird, sollte ein Fall zuvor tatsächlich systematisch vorbereitet werden. Zumindest kann sich so die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass man den möglichen Ursachen für das Verhalten von Frau Meier auf die Spur gelangt.
Eine derartige Vorgehensweise ist zum Teil der Vorgehensweise eines Detektivs wie Sherlock Holmes nicht unähnlich. Es geht vielfach im logischen Sinne um das Ausschließen von möglichen Ursachen für eine bestimmte auffällige Verhaltensweise, bis man den Ursachen/der Ursache allmählich auf die Schliche kommt: Differentialdiagnostik. Was dabei allerdings im rein analytisch-logischen Sinne nicht eindeutig erfasst werden kann, sind die ganzen zwischenmenschlichen, sozialen und kommunikativen Ungereimtheiten und nicht gänzlich auflösbaren Widersprüche, die bei einer Fallbesprechung ebenso von Bedeutung sein können. Der Mensch ist nunmal zuweilen ein ziemlich beknacktes und hochgradig widersprüchliches Wesen 
Folgende Faktoren:
- Biographie: familiärer Hintergrund, soziale Schicht, Bildung, Beruf, Lebenssituation bei Einzug und aktuell
- kognitiver Status (Bezugnahme auf ein Schema, in der Regel Screeninginstumente wie unter anderem MMSE: Mini-Mental-Status-Test. Von diesem Status hängt auch ab, welche Assessmentinstrumente zum Einsatz kommen
- Gesundheitsstatus (Diagnose, Schmerzen, Ernährung, Bewegung und Stürze, Dekubitus, Infektionen …), Bezugnahme auf ein Schema
- Psychiatrischer Status (Psychopathologischer Befund: Orientierung, Aufmerksamkeit und Konzentration, Auffassung, Gedächtnis, Intelligenz, formale und inhaltliche Denkstörung, Halluzination, Wahrnehmung, Zwänge, Phobien, Ängste, Antrieb)
- Persönlichkeit: etwa das “Five-Factor-Model” von Digman. Dazu gehören unter anderem solche Persönlichkeitsmerkmale wie “Neurotizismus” (Empfindungen, Gefühle von Angst, Traurigkeit, Ärger, Schuld, Ekel stehen im Vordergrund) oder “Extraversion” (gemeinschaftsbezogen, selbstbehauptend, aktiv, redet gerne)
- Umwelt und Umgebung, Über- und Unterstimulation, das Hier und Jetzt, subjektiv sinnvolle/sinnlose Tätigkeiten und Tagesgestaltung (Angehörige, Mitarbeiter, Mitbewohner, äußeres Milieu, persönliche Dinge, Territorium und Rückzug)
- Pflegesituation: dazu auch Krankheitseinsicht, subjektive Krankheitsauffassung/subjektive Theorien der Klienten (etwa Phantasien, die Krankheit “verdient” zu haben), Abwehrverhalten, Umgang mit Abhängigkeit, Zulassen von Hilfe
- Aktuelle Gefährdungen: Herausforderndes Verhalten, Mangelernährung, Zwang, Fixierung, Gewalt, Sturzgefahr aufgrund von Wahrnehmungsstörungen, Depression und Angst, Reizarmut, falsche Reize, Überstimulierung, Beschäftigungsarmut, Apathie, Kontaktlosigkeit, Sprachlosigkeit wie bei Frau Meier, Schlafstörungen, Barrieren, Enge, Dunkelheit, irritierende Gerüche
- Ressourcen, Fähigkeiten, Begabungen, die sich auf die vorgenannten Dimensionen auswirken
Ausblick
In dem nächsten Beitrag zum Thema Fallbesprechungen werden an dem Fallbeispiel von Frau Meier der mögliche weitere Verlauf unter Einbezug von verschiedenen Experten (Pflegende, Mediziner, Psychologen/Psychiater) skizziert. Dabei werden auch verschiedene Analyse-Instrumente wie etwa das “Neuropsychiatrische Inventar” (NPI) nach Cummings vorgestellt. Solche Inventare dienen beispielsweise dazu, Symptome wie “Wahnvorstellungen”, “Apathie” oder auch “Essstörungen” besser zu diagnostizieren.
Marcus Klug arbeitet aktuell als Kommunikationswissenschaftler und Social Media Manager am Dialog- und Transferzentrum Demenz (DZD) und betreut dort das Projekt Wissenstransfer 2.0. Das Projekt wurde bereits mit dem Agnes-Karll-Pflegepreis 2013 ausgezeichnet. Sein Schwerpunkt liegt auf Wissenskommunikation im Social Web. Daneben betreibt er als hauptverantwortlicher Redakteur seit Mai 2012 zusammen mit Michael Lindner Digitalistbesser.org: Plattform für Veränderung und lebenslanges Lernen. Kontakt: marcus.klug@uni-wh.de.